DEPRESSÃO...OBESIDADE...

Fernando Botero - The Nap 1982

A cultura ocidental enfatiza mais a boa forma e a imagem corporal, o que facilita a identificação de incômodos com o excesso de peso, independente dos graus de obesidade. Nossos padrões culturais fazem com que até indivíduos com peso dentro dos parâmetros de normalidade possam sentir-se com peso acima do desejado. É possível observar a importância da participação de vários fatores etiológicos genéticos e orgânicos, da falta de atividades físicas, de fatores educacionais e psicológicos. Estes últimos, ocupando dois lugares específicos que comparticipam, lugar de causas e lugar de complicações da obesidade (Flarherty, 1995).

No aspecto clínico, relacionado a padrões de alimentação dos obesos, integram conteúdos como desconhecimento de mecanismos exatos controladores da saciedade e apetite e ainda, em alguns, com visão negativa do corpo, preocupados com a forma como responsável pelo acesso, aceitação, sucesso social e felicidade.

Os problemas emocionais são geralmente percebidos como consequências da obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos de auto conceito possam preceder o desenvolvimento da obesidade. A depressão e a ansiedade são os sintomas comuns; depressão maior pode ser frequente nos gravemente obesos. Pacientes obesos emocionalmente instáveis podem experienciar aumento na ansiedade e depressão quando fazem dietas (Flarherty, 1995). Portanto, o obeso apresenta aspectos emocionais e psicológicos identificados como causadores ou consequências ou retroalimentadores da sua condição de obeso, concomitante a uma condição clínica e educacional alterada.

No tratamento psicoterápico, a terapia cognitiva vem mostrando eficácia por trabalhar a partir da estrutura operante do paciente com objetivos de organizar as contingências para mudanças de peso e comportamentos, em princípio, relacionados ao autocontrole de comportamentos alimentares, e contexto situacional amplo, aprofundando para todo o desconforto (Abreu, 2003). A avaliação e correção dos pensamentos inadequados, que contribuem tanto para a etiologia quanto para a manutenção da obesidade, são procedimentos disparadores e freqüentes no processo psicoterapêutico para a modificação comportamental. A reestruturação cognitiva, imagens orientadas, o treinamento da auto-instrução, a determinação de objetivos, o estímulo ao auto-reforço e resolução de problemas são alguns procedimentos inter-relacionados, de base cognitiva, incorporados a outros programas comportamentais (Abreu, 2003).

A orientação cognitivo-comportamental segue o modelo que identifica a crença central e a crença intermediária (regra, atitude, suposição) que leva a um pensamento e influencia uma situação, e viceversa, desencadeando igualmente reações emocionais, comportamentais e fisiológicas (Hawton, 1997). Com base nesta orientação, os sistemas de crenças de indivíduos obesos determinam sentimentos e comportamentos desencadeados por pensamentos disfuncionais acerca do peso, da alimentação e do valor pessoal; por exemplo, a crença de que ser magro está associada a autocontrole, competência e superioridade interfere diretamente na constituição da auto-estima da pessoa, ou mesmo, a crença de que ser magro é fundamental para a solução de problemas da vida e que, portanto, pessoas obesas seriam infelizes e malsucedidas, são significações que também são encontradas neste grupo (Abreu, 2003).

Estes conjuntos de crenças provocam, no obeso, tendências disfuncionais de raciocínio levando-o a desenvolver pensamentos dicotômicos – pensamentos em termos absolutos e extremos do tipo “se não estou completamente com o controle, significa que perdi todo o controle, que está tudo perdido; então, posso me fartar.” Considerando-se o sistema de crenças, identificamos os aspectos psicológicos da obesidade, aspectos envolvidos no controle da alimentação, ou seja: as correlações, interdependências e interações que existem entre o ambiente, pensamentos, sentimentos e comportamentos (Hawton, 1997).

Portanto, o desafio da psicoterapia cognitiva é compreender como diversos fatores interagem entre si em cada caso ou situação e, associada e integrada a outras terapias, favorecer a melhora no manejo do sintoma para que o paciente possa dispor de um repertório qualitativamente mais amplo para responder às demandas da vida.

Na obesidade, nem sempre o tratamento farmacológico é a primeira opção terapêutica; este deve, antes, compor o tratamento que deve ser pautado numa abordagem multidisciplinar. Dietoterapia associada à psicoterapia, por serem modalidades não-invasivas, devem ser sempre priorizadas. No entanto, quando transtornos psiquiátricos como os transtornos fóbico-ansiosos, depressão atípica, síndrome do comer noturno e/ou transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) estão presentes contribuindo para o ganho de peso, devemos considerar a farmacoterapia (Aronne, 2003).

Quando o indivíduo obeso apresenta comorbidade do espectro psiquiátrico, a associação medicamentosa à dietoterapia e psicoterapia torna-se imprescindível, ficando bem indicado o uso de antidepressivo associado ou não com estabilizador de humor. Os agentes antiobesidade são mais indicados para obesidade sem comorbidade psiquiátrica e como coadjuvantes na presença de comorbidades. As drogas anorexígenas, apesar de eficazes, devem ser usadas com cautela e por curto período de tempo. Apesar de o tratamento do ponto de vista psiquiátrico da obesidade estar em evidência, é necessário maior investimento no desenvolvimento do acompanhamento em longo prazo. 

Pesquisa produzida pelo Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares do Ipq – AMBULIM – Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HC-FMUSP